[서식2] 기타서식

참 여 의 사 확 인 서

당 사는 「메디바이오 핵심소재 기술개발 및 메디컬바이오 실용화 지원기반 구축사업」에 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

⒈ 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

⒉ 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련 규정, 운영 요령 및 계약 등 제반사항을 준수하며 소정의 의무를 다한다.

⒊ 사업의 원활한 운영을 위하여 메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단의 수혜기업 성과조사를 위한 자료(기업현황 조사, 지원 실적, 설문조사 및 과제완료 후 성과 등)요청에 적극 협조하며, 기한 내에 협조가 이루어지지 않을 경우 향후 사업단의 기업지원 사업신청에 대한 제한에 이의를 제기하지 않는다.

2026년    1월    일

신청기업명                   (인)

대  표  자                     (인)

메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단장 귀하

[서식2] 기타서류

청 렴 계 약 이 행 서

당사는 메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단에서 시행하는「메디바이오 핵심소재 기술개발 및 메디컬바이오 실용화 지원기반 구축사업」에 참여하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 귀 사업단의 관계 임․직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 개발 과정에서 취득한 각종 자료, 정보(아이디어) 또는 기밀사항의 전부 또는 일부를 외부에 누설하지 않고 비밀을 엄수할 것이며, 만일 이를 위반하여 귀 사업단으로부터 어떠한 불이익 조치를 당하여도 당사는 귀 사업단을 상대로 손해배상을 청구하거나 민․형사상 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2026년    1월    일

신청기업명                     (인)

대  표  자                      (인)

메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

⒈ 본인은 메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단의 「메디바이오 핵심소재 기술개발 및 메디컬바이오 실용화 지원기반 구축사업」신청과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집 및 이용 목적

⑴ 심사 ‧ 평가 및 보고서 제출, 성과 추적 등 과제의 선정 ‧ 평가 및 관리

⑵ 과제책임자와 참여자(실무자)의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법 ‧ 적정성 평가를 위한 관리

나. 수집하는 개인정보 항목

⑴ 대표자(책임자, 실무자)이름, 전화번호, 전자메일, 사무실(휴대폰)번호, 팩스번호, 소속 및 직위

다. 개인정보처리 위탁 : 행정목적 실현을 위하여 필요한 경우에는 제3자에게 업무의 일부를 위탁하여 처리할 수 있으며, 이때 개인정보와 관련된 내용을 당해업무 수탁자에게 제공하고 수탁업체는 수탁 받은 업무의 수행에 필요한 최소한의 범위 내에서 정보를 활용할 수 있으며, 정보 활용 시는 고지하고 필요한 조사를 수행하게 할 수 있습니다.

라. 개인정보 제3자 제공 : 지원사업 관련 사항에 대한 의견수렴 및 검토(정책수립, 집행, 만족도 조사, 평가, 감사 등)가 필요한 경우에 한하여 진흥원의 다른 부서, 경기도 및 진흥원의 사업을 수행하는 업체 등에게 개인정보를 제공하여 활용할 수 있습니다.

⒉ 본인은 사업단이 사업지원 신청서를 접수하는 시점부터 성과추적이 완료되는 시점까지 정보제공(보유) 및 활용하는데 동의합니다.

⒊ 본인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리를 보유하고 있으나, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 지원 사업 신청 명단에서 제외되거나 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

⒋ 본인이 서명 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2026년    1월    일

신청기업명                     (인)

대  표  자                      (인)

메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단장 귀하

과제정보 공개 동의 및 유사사업 이중수혜 금지 서약서

⒈ 본사는 「메디바이오 핵심소재 기술개발 및 메디컬바이오 실용화 지원기반 구축사업」에 지원한 기업으로서, 아래 과제정보의 전부 또는 일부를 중소벤처기업부 중소기업지원사업통합관리시스템 및 기업지원 이력관리 시스템(가칭) 공개하는데 동의합니다.

가. 사업계획서 일체

나. 기업의 명칭 및 연락처

다. 대표자 및 담당자의 성명과 연락처 등

라. (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

마. (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의 13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창ㆍ휴ㆍ폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

바.  (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

사. 공개목적 : 기개발ㆍ기지원과제ㆍ추진 중인 과제와의 중복성 여부판단(국가사업 과제 포함) 및 지원이력관리

아. 공개 동의 효력 : : 본 동의서를 제출한 시점부터 계속

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

⒉ 수집‧조회 및 활용 기관

가. 해당 지원사업 소관부처 및 지방자치단체(집행기관 포함)

나. 중소기업 통합관리시스템 운영기관

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집ㆍ조회 및 활용하는 것에 동의하며, 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관해 자세히 살펴보았으며, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

우리 기업은 본 사업과 관련하여 제출일까지 중앙정부, 지자체 및 각 집행기관을 막론하여 이중으로 수혜받은 바 없고, 향후에도 이중으로 수혜받지 않을 것이며, 만약 이중 수혜받을 경우 이유여하를 막론하고 지원사업비 전액을 반납하겠습니다.

2026년    1월    일

신청기업명                     (인)

대  표  자                      (인)

메디바이오 핵심소재 산업혁신기반구축 사업단장 귀하

기업 자체점검표(구비서류 및 가산점)

○ 구비서류 자체점검표

구분	체크항목	확인 체크 (OX표시)	비고 (사유)
필수서류	o 지원사업신청서(계획서)	O
	o 참여의사확인서	O
	o 청렴계약 이행서	O
	o 개인 정보 제공 및 활용동의서	O
	o 과제정보공개동의 및 이중수혜금지서약서	O
	o 사업자등록증(혹은 공장등록증 등)	O
	o 최근 2년(23-24년) 결산재무제표(2025. 01. 01. 이후 발급분)	X	ex)24년 1월 법인설립으로 인한 결산재무제표 없음
선택서류 (가산점)	o 지적재산권(특허, 실용신안권, 상표권 등)	O
	o 중소기업(벤처기업) 확인서	O
	o 인허가(GMP, ISO, CE 등)	X
	o 기업인증(여성기업, 사회적기업 등)	O

구분	목록	자체점수표 (최대 5점)	증빙
가산점 목록	o 특허(제 10-00000호) ~~조성물	1	해당항목에 맞는 증빙
	o 특허(제 10-11111호) ~~제조방법	1	특허-2
	o 상표권(상표 제 00-0000호)	1	상표권-1
	o 상표권(상표 제 00-0000호)	1	상표권-2
	o 기업인증 - 여성기업인증서(21.03.10~24.03.09)	1	여성기업인증서-1
	o 기업인증 - 수출유망중소기업(00.00.00~00.00.00)	1	수출유망기업인증서
합계		5점

○ 가산점 목록(자체점수표)

※ 각 항목 당 1점 (최대 5점)

※ 기업 자체점검표 작성하여 제출요망